……………………………
pieczęć wykonawcy i nr tel/fax

REGON………………………

NIP……………………………

                                                      Gmina Żagań o statusie miejskim
                                                     Plac Słowiański 17
                                                     68-100 Żagań

WNIOSEK  O  DOPUSZCZENIE  DO UDZIAŁU  W PRZETARGU OGRANICZONYM.

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na „  Budowę nawierzchni ulicy Bocznej w Żaganiu – I etap budowa chodników” składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym o wartości poniżej 60.000 EURO.

Jednocześnie oświadczamy, że:
- spełniamy warunki określone w art. 22 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych, 
- spełniamy doświadczenie zawodowe, tj. wykonaliśmy w okresie pięciu lat ………roboty budowlane, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy- w tym okresie, odpowiadające swoim rodzajem i wartością robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia oraz podajemy ich wartość oraz daty i miejsca wykonania, jak również załączamy dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane należycie,
- osoby, które będą wykonywały zamówienie posiadają niezbędne kwalifikacje do wykonania zamówienia i dysponują wymaganymi uprawnieniami budowlanymi.

Na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne przedkładam następujące oświadczenia i dokumenty:
1…………………………………………………………………
2………………………………………………………………..
3………………………………………………………………..
4………………………………………………………………..
5……………………………………………………………….
6…………………………………………………………………
7………………………………………………………………..
8………………………………………………………………..
9………………………………………………………………..
(n)……………………………………………………………..

…………….. dnia………

                                                        ……………………………… 
                                                Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych do reprezentacji 
                                                                      Wykonawcy lub pełnomocnika