Załącznik do wniosku o  
                                                                     dopuszczenie do udziału

                      Oświadczenie o nie podleganiu 
                        wykluczeniu z postępowania

Nazwa wykonawcy:
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

Adres:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 i ust. 2 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych.

                                                                       …………………………..
                                                                         Data, podpis 
                                                         (Wykonawcy lub upoważnionego   
                                                            przedstawiciela wykonawcy

Treść art. 24 ust. 1 i 2 Ustawy Prawo zamówień publicznych:
Z ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego wyklucza się:
1) wykonawców, którzy w ciągu ostatnich trzech lat przed wszczęciem postępowania wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależyci, a szkoda ta nie została dobrowolnie naprawiona do dnia wszczęcia postępowania, chyba, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które wykonawca nie ponosi odpowiedzialności;
2)wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców , którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego;
3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat i składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków , gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnieni, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonanie decyzji właściwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego , przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5) spółki jawne , których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących prace zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6)spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia , przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
8) osoby prawne , których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową , przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
9) podmioty zbiorowe , wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienie, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary;
10) wykonawców, którzy nie spełniają warunków udziału w postępowaniu , o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt. 1 – 3 .
Z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego wyklucza się również wykonawców, którzy:
1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi  w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji;
Przepisu nie stosuje się do wykonawców , którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2
2) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ na wynik prowadzonego postępowania;
3) nie złożyli oświadczenia o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu lub dokumentów potwierdzających spełnienie tych warunków lub złożone dokumenty zawierają błędy z zastrzeżeniem art. 26 ust.3
4) nie wnieśli wadium, w tym również na przedłużony okres związania ofertą , lub nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania z ofertą