Załącznik do wniosku o dopuszczenie 
                                                                                              do udziału

                                                Oświadczenie 
                     w trybie art. 22 ust. 1 pkt 1-4
Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień  publicznych

NazwaWykonawcy………………………………………………………………………………………………………
Adres:…………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu ograniczonego poniżej 60.000 EURO pn” Budowa nawierzchni ulicy Bocznej w Żaganiu – I etap budowa chodników”
Oświadczam, że:
1) posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności , jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2) posiadam niezbędną wiedze i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
3) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
4) nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia;   

                                                                   …………………………
                                                                       data, podpis
                                                       (wykonawcy lub upoważnionego 
                                                          przedstawiciela wykonawcy)