1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
	2. Nr dokumentu	Załącznik nr 4   do  uchwały  XXXVIII/120/2005
Rady Miasta Żagań z dnia 29 grudnia 2005 roku	
CIT-6ZN-1/B         
	
DANE O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH
W PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

	
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA	
	3. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracji DN-1				 2. informacji IN- 1	
B. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	4. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
	1. osoba fizyczna		 2. osoba prawna		 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	5. Nazwa pełna * / Nazwisko **
	
	6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **	
	7. Identyfikator REGON
	8. Numer PESEL **

C. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY
	
	Tytuł prawny zwolnienia	Grunty
powierzchnia w m2	Budynki lub ich części
powierzchnia użytkowa w m2	Budowle
wartość w zł	
	Art. 7 ust. 1 pkt 1 – budowle kolejowe stanowiące całość techniczno-użytkową wraz z instalacjami i urządzeniami, służące do ruchu pojazdów kolejowych, organizacji i sterowania tym ruchem, umożliwiające dokonywanie przewozów osób lub rzeczy – wykorzystywane wyłącznie na potrzeby publicznego transportu kolejowego, a także zajęte pod nie grunty	9.

		10.	
	Art. 7 ust. 1 pkt 2 – budowle infrastruktury portowej, budowle infrastruktury zapewniającej dostęp do portów i przystani morskich oraz zajęte pod nie grunty	11.		12.	
	Art. 7 ust. 1 pkt 3 – budynki, budowle i zajęte pod nie grunty na obszarze części lotniczych lotnisk użytku publicznego	13.	14.	15.	
	Art. 7 ust. 1 pkt 4 – budynki gospodarcze lub ich części: 
a) służące wyłącznie działalności leśnej i rybackiej, 
b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, 
c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej		16.		
	Art. 7 ust. 1 pkt 5 – nieruchomości lub ich części zajęte na potrzeby prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty, wychowania, nauki i techniki, kultury fizycznej i sportu, z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej, oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży	17.	18.		
	Art. 7 ust. 1 pkt 6 – grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej	19.	20.		
	Art. 7 ust. 1 pkt 7 – grunty i budynki we władaniu muzeów rejestrowanych	21.	22.		
	Art. 7 ust. 1 pkt 8 – grunty położone na obszarach objętych ochroną ścisłą, czynną lub krajobrazową, a także budynki i budowle trwale związane z gruntem, służące bezpośrednio osiąganiu celów z zakresu ochrony przyrody- w parkach narodowych oraz w rezerwatach przyrody	23.	24.	25.	

Tytuł prawny zwolnienia	Grunty
powierzchnia w m2	Budynki lub ich części
powierzchnia użytkowa w m2	Budowle
wartość w zł	
	Art. 7 ust. 1 pkt 9 budowle wałów ochronnych, grunty pod wałami ochronnymi i położone w międzywalach, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej przez inne podmioty niż spółki wodne, ich związki oraz związki wałowe	26.		27.	
	Art. 7 ust. 1 pkt 10 – grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej	28.			
	Art. 7 ust. 1 pkt 11 – grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, którzy spełniają jeden z warunków:
a) osiągnęli wiek emerytalny,
b) są inwalidami zaliczonymi do I albo II grupy, 
c) są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
d) są osobami całkowicie niezdolnymi do pracy w gospodarstwie rolnym albo  niezdolnymi do samodzielnej egzystencji	29.			
	Art. 7 ust. 1 pkt 12 – budynki położone na terenie pracowniczych ogrodów działkowych, nieprzekraczające norm powierzchni ustalonych w przepisach Prawa budowlanego dla altan i obiektów gospodarczych, z wyjątkiem zajętych na działalność gospodarczą		30.		
	Art. 7 ust. 1 pkt 13 - budynki i budowle nowo wybudowane bądź zmodernizowane, oddane do użytkowania, wykorzystywane przez grupę producentów rolnych na działalność statutową, po uzyskaniu wpisu do rejestru grup – w okresie 5 lat od dnia uzyskania wpisu grupy do rejestru		31.	32.	
	Art. 7 ust.1 pkt 14 – nieruchomości lub ich części zajęte na prowadzenie nieodpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	33.	34.	35.	
	Art. 7 ust. 2 pkt 1 – szkoły wyższe, wyższe szkoły zawodowe oraz wyższe szkoły wojskowe; zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą inną niż odpłatna działalność badawcza, artystyczna, sportowa i doświadczalna	36.	37.	38.	
	Art. 7 ust. 2 pkt 2 – szkoły, placówki, zakłady kształcenia i placówki doskonalenia nauczycieli – publiczne i niepubliczne, oraz organy prowadzące te szkoły, placówki i zakłady, z tytułu zarządu, użytkowania lub użytkowania wieczystego nieruchomości szkolnych; zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą inną niż działalność oświatowa

	39.	40.	41.	
	Art. 7 ust. 2 pkt 3 – placówki naukowe PAN; zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą	42.	43.	44.	
	Art. 7 ust. 2 pkt 4 – prowadzący  zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej – w zakresie przedmiotów opodatkowania zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakłady pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem – zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów nie będących prowadzącymi zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej	45.	46.	47.	
	Art. 7 ust. 2 pkt 5 – jednostki badawczo-rozwojowe, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą	48.	49.		
	Art. 7 ust. 2 pkt 6 – Polski Związek Działkowców, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą	50.	51.		
	Art. 9. ustawy z dnia 30 października 2002r. - o zmianie ustawy o podatkach i opłatach lokalnych oraz zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. nr 200 poz. 1682) - prowadzący zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej, którzy uzyskali status prowadzących te zakłady przed wejściem w życie niniejszej ustawy	52.	53.	54.	
	Art. 10 ustawy z dnia 30 października 2002r. - o zmianie ustawy o podatkach i opłatach lokalnych oraz zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. nr 200 poz. 1682) - w latach 2003 – 2005  nieruchomości położone pod napowietrznymi liniami energetycznymi grunty, którymi zarządza Państwowe Gospodarstwo Leśne Lasy Państwowe	55.			
	Inne zwolnienia – podstawa prawna ………………………………
……………………………………………………………………….……	56.			

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU
	
   D.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW	Podstawa opodatkowania w m2 (ha) z dokładnością do 1 m2  	
	1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	57.

m2	
	2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1)	58.

,                  ha	
	3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	59.

m2	

	
D.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

	Podstawa opodatkowania w m2 
	
	1. Mieszkalne - ogółem

	60.

m2	
	
w  tym 
kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	61.

m2	
		- powyżej 2,20 m	62.

m2	
	2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem
	63.

m2	
	
w  tym 
kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	64.

m2	
		- powyżej 2,20 m	65.

m2	
	3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem
	66.

m2	
	
w  tym 
kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	67.

m2	
		- powyżej 2,20 m	68.

m2	
	4. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych - ogółem

	69.

m2	
	
w  tym 
kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	70.

m2	
		- powyżej 2,20 m	71.

m2	
	5. Pozostałe, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego – ogółem

	72.

m2	
	
w  tym 
kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
  (zaliczyć 50% powierzchni)	73.

m2	
		- powyżej 2,20 m	74.

m2	
    D.3.  WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM   
             DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
		Podstawa opodatkowania w zł
z dokładnością do 1 zł	
	Budowle	75.

zł	
	
E. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością:

76. Imię	
77. Nazwisko	

78. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)
	
79. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)

	

2) Niepotrzebne skreślić.