Żagań , dn. ……………………
WNIOSKODAWCA
………………………………………
………………………………………
Pełna  nazwa  / imię  i  nazwisko                  
…………………………..................
adres
………………………………………………..
telefon  kontaktowy , fax, e-mail
                                                                    Burmistrz Miasta Żagań 

                                WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI 
                   O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH 

dla przedsięwzięcia polegającego na:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..., które zgodnie z §….. ust. 1 pkt… rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określania rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem  przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. z 2004r. Nr 257, poz. 2573 z późn. zm.) kwalifikuje się jako planowane  przedsięwzięcie mogące potencjalnie/ zawsze znacząco oddziaływać na środowisko.
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach będzie niezbędna do uzyskania       decyzji…………………………………………………………………………………………
                                                                                  
   ………………………………..
                                                                                                podpis wnioskodawcy
Załączniki:

1.	poświadczona  przez  właściwy  organ  kopia  mapy  ewidencyjnej  obejmująca
              przewidywany  teren , na  którym  będzie  realizowane  przedsięwzięcie ,
              oraz obejmującej  obszar, na który  będzie  oddziaływać  przedsięwzięcie -  w  3  egz.;

2.	w   przypadku  przedsięwzięć  mogących  zawsze  znacząco  oddziaływać  na  środowisko -  raport o  oddziaływaniu  przedsięwzięcia  na  środowisko  a  w  przypadku , gdy  wnioskodawca  wystąpi  o  ustalenie  zakresu  raportu w  trybie  art.69  w/w ustawy – karta  informacyjna przedsięwzięcia – w  3  egz. wraz  z  zapisem  w  formie  elektronicznej  na  informatycznych  nośnikach danych ( 3 egz. ) ;

3.	w   przypadku  przedsięwzięć  mogących  potencjalnie  znacząco  oddziaływać na  środowisko  - kartę  informacyjną  przedsięwzięcia – w  3 egz. wraz z  zapisem  w formie  elektronicznej  na  informatycznych  nośnikach danych  ( 3  egz. );

4.	wypis  z  ewidencji  gruntów  obejmujący   przewidywany  teren, na  którym będzie  realizowane przedsięwzięcie  oraz  obejmujący  obszar , na  który będzie  oddziaływać  przedsięwzięcie ;

5.	potwierdzenie  wniesienia  opłaty  skarbowej w  wysokości  205,00 zł ( na  podst. Ustawy  z  dn.16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Dz. U. nr 225  z  2006 r., poz. 1635 z późn. zm. ) 

6.	w przypadku  prowadzenia  sprawy  przez  pełnomocnika  inwestora – oryginał
             pełnomocnictwa   zgodnie  z  art. 33 Kpa  wraz  z  dowodem  wniesienia  opłaty     
             skarbowej  w  wys. 17 zł ;    

7.	wypis  z  KRS ( w  przypadku , gdy  wnioskodawcą  jest  osoba  prawna )